新发表《中国糖尿病肾脏病防治指南（2021年版）》
近日，《中华糖尿病杂志》和《国际内分泌代谢杂志》同步发表《中国糖尿病肾脏病防治指南（2021年版）》[1]。
一、流行病学
我国2型糖尿病（T2DM）患者的DKD 患病率为21.8%。
二、定义
糖尿病肾脏病（DKD）是指由DM所致的慢性肾脏病，主要包括尿白蛋白/肌酐比值（UACR）≥30mg/g和（或）估算的肾小球滤过率（eGFR）<60 ml·min?1·（1.73 m2）?1，且持续超过3 个月。
DKD是由慢性高血糖所致的肾损害，病变可累及全肾（包括肾小球、肾小管、肾间质及肾血管等），临床上以持续性白蛋白尿和（或）eGFR进行性下降为主要特征，可进展为ESRD。近年发现肾小管异常在DKD早期即可出现，并成为目前重要的治疗靶点。
三、DKD 的筛查
1.筛查的人群与时机
推荐病程5年以上的1型糖尿病患者及T2DM患者在确诊时就应进行UACR 检测和eGFR 评估以早期发现DKD，以后每年应至少筛查1次。成本?效益分析显示，在新诊断的T2DM患者中进行DKD筛查可节省医疗费用。
2.筛查指标
1.尿白蛋白：推荐采用随机尿测定UACR反映尿白蛋白排泄情况。
2.eGFR：推荐≥18岁成人采用酶法检测血肌酐的CKD 流行病学合作研究（CKD ? EPI）公式计算eGFR。使用该公式计算的eGFR<60 ml·min?1·（1.73 m2）?1时，可称为eGFR下降。
3.其他指标：可测定肾小管损害标志物，如胱抑素C、β2微球蛋白、ɑ1?微球蛋白、视黄醇结合蛋白、中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白、肾损伤分子1等，注意排除影响因素，依据2~3次结果判定。采用彩色多普勒超声评估肾内血流动力学变化情况，同时排除尿路梗阻、肾动脉狭窄等其他疾病。
四、DKD诊断标准
目前DKD通常是根据持续存在的白蛋白尿和（或）eGFR下降、同时排除其他原因引起的CKD而做出的临床诊断。在明确DM作为肾损害的病因并排除其他原因引起CKD的情况下，至少具备下列一项者可诊断为DKD。
1.排除干扰因素的情况下，在3~6 个月内的3 次检测中至少2 次UACR≥30 mg/g 或UAER≥30mg/24h（≥20 μg/min）。
2.eGFR<60 ml·min?1·（1.73 m2）?1持续3 个月以上。
3.肾活检符合DKD的病理改变。
在临床诊断DKD时需要注意的问题：
（1）明确DM与CKD之间的因果关系：
典型的DKD临床表现包括：病程较长的DM、合并视网膜病变、出现白蛋白尿而无血尿，以及eGFR 逐渐下降等。
（2）正常白蛋白尿糖尿病肾脏病（NADKD）：部分DKD 患者尽管eGFR 下降，但仍表现为正常白蛋白尿。
NADKD 在T1DM 合并DKD 的患者中占20%~60%，在T2DM 合并肾损害的患者中占10%~60%。我国的研究显示，T2DM 患者中NADKD 的患病率为25.47%，在高龄、女性及血糖控制良好的人群中更常见。
（3）糖尿病视网膜病变（DR）：诊断DKD的重要依据之一，合并增殖期DR对于DKD的诊断更具特异性，但二者并非完全一致的关系，尤其是在T2DM患者中。研究发现，DR 进展与肾脏病理改变及ESRD 进展程度相关。T1DM合并DKD的患者常常合并DR，而DR并非诊断T2DM患者DKD的必备条件。
4.糖尿病合并NDKD：我国一项对505例T2DM合并非典型糖尿病肾损害的患者进行肾活检的研究显示，59.8% 诊断为DKD，34.5% 为NDKD，5.7%为DKD合并NDKD。
五、DKD的肾脏病理改变
DKD典型的肾小球病理改变包括肾小球基底膜增厚、系膜基质增宽及肾小球硬化。足细胞功能异常及凋亡在白蛋白尿的发生、发展中具有重要作用。
六、DKD的临床分期
在确诊DKD后，应根据GFR及尿白蛋白水平进一步判断CKD分期，同时评估DKD进展风险及明确复查频率。
七、CKD并发症评估
当eGFR<60 ml·min?1·（1.73 m2）?1（CKD G3~5期）时更容易出现CKD并发症，包括血压升高、容量负荷过重、电解质紊乱、代谢性酸中毒、贫血及代谢性骨病等，并且随肾病进展而逐渐加重。
八、DKD的预后评估
1.心血管风险评估：DKD显著增加DM患者的CVD及其相关死亡风险，并且CVD是DKD患者致死的主要原因。我国一项对545例DM患者为期12年的随访研究提示，CVD是DKD患者死亡的首要原因（43.6%）。
2.ESRD风险评估：DKD是ESRD的主要原因，美国有30%~50%的ESRD由DM引起。1999 年北京血液透析患者中DKD 为病因者占9%，2011 年这一数字上升到35.1%。
3.死亡风险评估：DKD 患者的全因死亡风险随肾病进展而明显升高。我国的研究提示，DM 患者CKD 死亡风险是非DM 患者的13.1 倍。
九、DKD 的防治
1.一般治疗
（1）总热量：《中国2型糖尿病防治指南（2020年版）》推荐DM 患者每天能量摄入按25~30 kcal/kg计算，可根据体重、活动量、年龄、性别、应激情况再行调整。对于肥胖患者应相应减少热量摄入。
（2）蛋白质摄入：对于未进行透析治疗的DKD患者，推荐的蛋白质摄入量为0.8 g·kg?1·d?1；而透析患者常存在营养不良，可适当增加蛋白质摄入量至1.0~1.2 g·kg?1·d?1。
（3）钠、钾摄入：DKD患者每日的钠摄入量应低于2.3 g（约相当于6.0 g氯化钠的钠含量）。
2.生活方式
（1）戒烟：，吸烟是DM患者尿白蛋白进展和肾功能下降的独立危险因素，并增加CKD患者的CVD风险。随着吸烟量的增加，UACR水平和DKD患病率均显著增加。
2.运动：DKD患者应进行每周至少150 min（例如每周5次、每次30 min）的与心肺功能相匹配的运动。
3.体重控制及减重手术
有研究表明，超重或肥胖T2DM患者采用强化生活方式干预8 年，平均每年体重减轻8.6%，能显著降低其CKD风险31%。
十、血糖控制目标
1.血糖控制的评估指标
HbA1c联合自我血糖监测（SMBG）和持续葡萄糖监测（CGM）是临床上评估DKD患者血糖控制情况的重要方式，如果HbA1c已达标，但SMBG和CGM的结果显示血糖波动很大或提示低血糖，仍需调整治疗方案。葡萄糖目标范围内时间（TIR）是指24h中由SMBG 或CGM 记录的血糖在目标范围（3.9~10.0 mmol/L）的时间或占比，可更好地反映血糖波动情况。
2.血糖控制的目标
HbA1c<6%或>9%均会增加心血管及死亡风险，而强化降糖的肾脏保护作用需要较长时间（2~10年）才能出现。因此，在制定DKD患者的血糖控制目标时，应根据年龄、糖尿病病程、预期寿命、合并症、并发症、低血糖风险等，制定个体化控制目标。
十一、调脂治疗
DKD患者更易合并脂质代谢紊乱。合理的血脂控制有助于降低DKD非透析患者的CVD及死亡风险，减少肾脏不良事件。
1.推荐低密度脂蛋白胆固醇（LDL?C）作为DKD患者血脂控制的主要目标，首选他汀类药物治疗。
2.推荐DKD患者的LDL?C目标值<2.6 mmol/L，其中动脉粥样硬化性心血管病（ASCVD）极高危患者的LDL?C应<1.8 mmol/L。DKD患者每年应至少检查1次血脂，起始降脂药物治疗者应1~3个月后复查，之后每3~12个月复查。
十二、可能延缓尿白蛋白进展的其他治疗措施
微循环障碍、纤维蛋白原升高、血小板聚集、炎症及氧化应激等均可促进尿白蛋白进展。
十三、中医中药
十四、避免肾损伤的药物
目前临床常见的肾毒性药物包括某些抗生素（氨基糖苷类、青霉素类、头孢菌素类、两性霉素B、抗结核类、磺胺类药物等）、非甾体类抗炎药、抗肿瘤药物、对比剂、某些中草药（马兜铃酸、木通等）。
参考文献：
1.中华医学会糖尿病学分会微血管并发症学组. 中国糖尿病肾脏病防治指南（2021年版）[J]. 中华糖尿病杂志, 2021, 13(8): 762-784. DOI: 10.3760/cma.j.cn115791-20210706-00369.
